Ana Paula Sousa
A lombalgia é, sem dúvidas, o principal motivo pelo qual se procura um fisioterapeuta atualmente. Quando se fala em lombalgia crônica inespecífica, logo se vem à mente um quadro álgico lombarque não se sabe como, nem o porquê de estar ali instalado.
As “causas” atribuídas para lombalgia geralmente são as mesmas:
- Má postura
- Excesso de peso
- Sedentarismo
E quando se pensa em diagnóstico diferencial, as condições excluídas comumente são as:
- Estenoses do canal raquidiano
- Espina bífida
- Espondilolistese
- Protrusão/hérnia discal
- Anomalias de transição lombossacra (megapófise)
- Síndrome dolorosa miofascial
- Mielomas e nefropatias
Se o paciente não possui nenhum desses diagnósticos nosológicos, eis que surge o termo“lombalgia crônica inespecífica”.
Diante de um quadro clínico como esse, é comum que se não foque uma análise um pouco mais “específica” para uma condição tão “inespecífica”. É como se logo houvesse uma aceitação do termo “crônico”, tanto pelo paciente como pelo profissional que o acompanha. Muitas são as justificativas para se tratar o óbvio: se o paciente sente dor, é a dor que vamos tratar, correto? Não!
Um grande ciclo vicioso se inicia então. Tratamos a dor > o paciente volta à sua rotina > e como ele tem um quadro álgico crônico > já é de se esperar que a dor persista > e não vá embora, afinal, trata-se de uma conduta meramente paliativa.
Iniciando este olhar crítico sobre este tema. É ai onde eu quero chegar!
Primeiramente, para que se compreenda um processo patológico existente, é fundamental que o profissional tenha um conhecimento biomecânico e cinesiológico aprofundado no que se está tratando. Estamos falando em lombalgia crônica, então é importante que se conheça o complexo e ao mesmo tempo singelo funcionamento da coluna vertebral.
Então vamos lá?
A Importância da Coluna Vertebral
A coluna é o maior segmento corporal formado por 33 vértebras articuladas entre si, mas isso você já sabe, não é? São quatro as curvaturas apresentadas por essa estrutura:
- Lordose cervical
- Cifose torácica
- Lordose lombar
- Cifose sacral
A função destas curvas é dar suporte e equilíbrio ao corpo e qualquer disfunção nesse arranjo pode levar a diversas condições patológicas da coluna. As vértebras são estruturas que necessitam de uma interligação umas com as outras para conferirem a função básica da coluna, que é dar suporte ao corpo.
As conexões são realizadas através dos discos intervertebrais, ligamentos e pelas facetas articulares. Estas últimas parecem ter funções limitadas e restritas à junção articular superior e inferior. Mas é exatamente a elas que quero dar uma atenção especial hoje.
Quando estamos diante de um quadro de lombalgia, logo pensamos que pode estar havendo uma sobrecarga mecânica das estruturas tanto ósseas, quanto muscular, que envolvem fraqueza, encurtamentos e fadiga dos elementos de sustentação da coluna.
Mas você já parou pra pensar o que poderia ser feito para melhorar essas condições? Não no sentido de tratar diretamente a dor, mas em termos de estruturação vertebral. Certamente você respondeu a essa questão com fortalecimento, alongamento, e ativação de estabilizadores da coluna.
Boa iniciativa! Mas só isso não é suficiente!
Você sabia que além de unir a vértebra superior com a vértebra inferior a articulação facetária ou articulação zigoapofisária também tem função de absorver o impacto que é imposto sobre a coluna? Função esta que até então era atribuída apenas aos discos intervertebrais.
Em condições normais, a articulação zigoapofisária tem papel de absorver até 20% da carga compressiva na coluna, ficando os 80% para os discos intervertebrais. As facetas articulares que formam essa articulação são formadas por cartilagem hialina, cápsula articular e líquido sinovial. Há estudos que também indicam a presença de meniscoides nessa estrutura, embora não se tenha comprovado nada a respeito.
As condições de distribuição anormal de cargas, geralmente provocadas por sobrecarga de desalinhamento postural ao longo do tempo, fazem com que estas articulações recebam maior impacto e absorvam mais carga do que o necessário, aumentando a absorção de 20% para 70%!
Estudos mostram que abaulamentos discais também são responsáveis pelo aumento da compressão facetária e intenso trabalho de impacto nesta articulação. Se o disco reduzir sua altura (1 a 3 mm) a sobrecarga na articulação também aumenta.
Com a compressão da articulação zigoapofisária também podem ocorrer pinçamentos extra articulares, tendo em vista as estruturas que passam pelo canal vertebral.
Alguns estudos afirmam que só o abaulamento discal por si só – e até mesmo as protusões, dependendo do caso – não é o suficiente para produzir dor lombar. O que acontece comumente nos consultórios é que , se o paciente se queixa de dor lombar e se há a existência de um dessas disfunções estruturais, atribui-se todo o quadro de dor a elas. Ou em muitos casos, não havendo causa aparente, considera-se a dor como pertencente “a toda a coluna lombar”.
Porém, é importante observar que sinais clínicos são apresentados na hora de dar um desfecho aos casos de lombalgia crônica. Vamos pensar? Se não encontramos nenhuma outra atribuição exclusiva ou concomitante à dor lombar que nunca cessa (crônica), que tal começar a investigar a situação das facetas? A hiperlordose com certeza já esteve no topo das suas investigações, mas certamente você não deve ter se atentado para o tal achado facetário.
Ao realizar uma extensão da coluna lombar e surgir dor, é provável que as articulações zigoapofisárias estejam sobrecarregadas e até mesmo em processo degenerativo. O diferencial desse diagnóstico está na retirada do agente causador da dor, que no caso é a extensão.
Portanto, se ao adicionar flexão de coluna, existe uma melhora do quadro álgico, é porque as facetas também precisam ser tratadas. Do mesmo modo, quando se está com suspeita de hérnia discal e ao realizar flexão de tronco há uma manifestação de dor, também a retirada desta flexão devolve o alívio ao individuo acometido.
Observa-se que quando se trata de comprometimento discal e facetário têm-se dois extremos – opostos – de análise clínica. Assim também se dá na conduta: o que trata um, piora o outro e vice-versa. Mas isto é um assunto para outro post.
Na ausência de dor originária de disco (dor à flexão) e presença de dor facetária (dor à extensão) em um caso de lombalgia crônica aparentemente “inespecífica”, é provável que a lombalgia que se está tratando não seja tão inespecífica assim.
Tratando a dor com o Pilates
Na prática do Pilates, é importante ressaltar que a dor é a manifestação de uma disfunção maior existente, é sintomatologia e não a causa. Deve-se incessantemente buscar o agente causador da condição álgica e não apenas se limitar a tratar as manifestações clínicas.
Neste sentido, considerando a disfunção da articulação zigoapofisária como um agente “oculto” na dor lombar crônica “inespecífica”, deve-se buscar exercícios que visem o reequilíbrio de todas asestruturas vertebrais, e por que não, das facetas?
As síndromes facetárias são decorrentes de uma acentuação do ângulo da curva lordótica lombar, a hiperlordose. Na lombalgia crônica agora específica, é de suma importância correlacionar este achado na avaliação com a origem da dor, no sentido mais aprofundado. Portanto, os exercícios no Pilates devem reduzir o atrito existente entre as facetas.
Exercícios que envolvam flexão de tronco, mobilização da pelve, fortalecimento de músculos estabilizadores da coluna – core/power house – fortalecimento da musculatura fraca e inibição da musculatura hiperativada.
Por falar em musculatura fraca e hiperativada, você já parou para analisar que musculatura deve ser trabalhada nas hiperlordoses e lombalgia crônica?
Partindo do pressuposto que a lombalgia crônica inespecífica está relacionada à disfunção facetária, e que esta é referida como consequência de uma distribuição anormal de cargas causadas provavelmente pelo aumento do ângulo lombrossacro, logo tem-se a hiperlordose envolvida, o que pode não acontecer em todos os casos.
Ao se discutir sobre hiperlordose, vários estudos afirmam que há uma sobrecarga muscular para o seguinte músculo: iliopsoas, bilateralmente, que na condição de encurtado leva a base do sacro para a região anterior fazendo com que todo o arco sacral se desvie e aumente o ângulo lombrossacro. Isso também se deve à fraqueza de glúteo máximo, que também tem papel de estabilizador da coluna e da pelve.
Exercícios recomendados para lombalgia crônica
O praticante de Pilates deve ter em seu repertório de treinamento, exercícios que fortalecimento de glúteos, alongamento de iliopsoas bilaterais, além do trabalho de fortalecimento de abdominais e conscientização corporal.
Seguem alguns exemplos de movimentos que podem ser executados:
Lembrando que em relação à contraindicação dos mesmos, é necessário uma avaliação criteriosa para determinar a natureza da dor lombar, e uma vez que se suspeita de alguma patologia cujo exercício pode ser prejudicial, a lombalgia crônica deixa de ser inespecífica, certo?
NO SOLO
Roll Up
Rolling Like a Ball
NA BOLA
Caracol – Roll Up
Stomach Massage
Hip Stretch
NO REFORMER
Round – Short Box
NO CADILLAC
The Cat
Spine Stretch
Concluindo..
E para concluir, fica a necessidade do questionamento e investigação clínica sempre em primeiro lugar, pois toda nossa conduta e principalmente os resultados estão pautados em boa capacidade criteriosa em avaliar os reais agentes responsáveis pela dor no paciente, afinal, dificilmente haverá uma quadro álgico tão inespecífico assim!
